试管婴儿:多胎妊娠不是一件好事。

“医生，我想生双胞胎。你能帮我做一个试管婴儿吗？”“医生，对我们来说，生一个试管婴儿并不容易。这要花很多钱。我们能植入更多的胚胎来增加怀孕的机会吗？”这些是我几乎每天在生殖医学中心的诊所听到的病人的要求。那么，只为双胞胎做试管婴儿是对的吗？放置更多的胚胎真的有益于不孕患者吗？ 

多胎妊娠:对母亲和婴儿的伤害

试管婴儿技术的诞生是医学史上的一个里程碑。全世界已经有数百万试管婴儿出生，给无数家庭带来了快乐和幸福。然而，随着试管婴儿技术的迅速普及和成功率的显著提高，多胎妊娠等问题日益突出，引起了医学界的广泛关注。调查显示，过去30年全球多胎妊娠率的急剧上升与辅助生殖技术的广泛发展密切相关。70%~90%的多胎妊娠与实施诱导排卵和试管婴儿有关。主要原因是医生和患者希望诱导多个成熟卵泡一次排出，移植多个胚胎以提高妊娠率。
 

事实上，围产期医学研究早已证明多胎妊娠与不良的母亲和胎儿结局密切相关。从生殖生理学的角度来看，人类生殖属于单胎妊娠。女性生殖系统结构和功能的“自然设计”只适合胎儿的生长发育。一旦这种传统的“设计”被打破，它将对母亲和胎儿造成各种不利影响。多胎妊娠显著增加了孕妇和产妇的身心负担，使漫长的妊娠过程充满危险。一旦重要器官功能失代偿，就会导致一系列严重后果。与单胎妊娠相比，多胎妊娠的孕妇更容易患妊娠贫血、妊娠糖尿病和羊水过多。早产和子痫前期-子痫的风险分别增加了2倍和5倍。高达86%的多胎妊娠需要剖腹产。产科出血和孕产妇死亡率也大幅上升。对胎儿来说，多胎妊娠也不是好消息。有限子宫腔内多个胎儿的竞争和影响将导致不利的产科结果。研究证明，大约50%的双胎妊娠以自然流产告终(香港歌手陈慧琳最近进行的试管双胎妊娠早期流产就是一个例子)。早产极为普遍，出生体重普遍较低，先天性畸形、智力迟钝和残疾儿童的风险增加了2-3倍，从而导致新生儿死亡率急剧上升。由于母婴疾病发病率增加，医疗费用明显高于单胎妊娠，给家庭和社会带来沉重负担。所有这些令人震惊的数据提醒我们，试管婴儿的最终目标不仅仅是怀孕，而是生下一个健康的孩子。

因此，多胎妊娠实际上是试管婴儿技术的一个并发症，超出了育龄妇女的承受能力。在2010年欧洲人类生殖与胚胎学年会上，专家们提出了这样一个口号:“试管婴儿的单胎妊娠是成功的，双胎妊娠是失败的，三胎妊娠是灾难。”因此，如果仅仅为了生双胞胎而要求医生进行试管婴儿来辅助怀孕，实际上是以严重影响母婴健康为代价的，这就等于放弃了原来的做法，消除了结局，必然会遭到生殖医学工作者的反对。因此，中国卫生部制定并颁布了严格的试管婴儿治疗适应症，要求所有生殖医学中心严格掌握和实施。

减少多胞胎的常规治疗

为了尽可能减少多胎妊娠的发生，需要从多个角度进行控制。首先，必须严格控制促排卵药物的滥用。近年来，由患者自我管理和非生殖专家使用促排卵药物导致的高序列多胎妊娠(三胞胎及以上)病例呈上升趋势。关于四胞胎和五胞胎的新闻也经常出现在媒体报道中。计划怀孕的夫妇必须明白，促排卵药物(俗称“十几片”)只适用于患有排卵障碍的不孕妇女。没有排卵障碍的女性绝不能使用促排卵药物作为“多胎”的灵丹妙药。滥用“十几丸”不仅会导致多胎妊娠几率大幅增加，还可能导致卵巢过度刺激综合征，甚至导致不孕不育，从而导致血尿、腹水、肝肾衰竭甚至死亡等严重后果。在我的临床工作中，我目睹了五名孕妇在服用自我药物促进排卵后出现严重的卵巢过度刺激综合征的悲剧。最终所有的胎儿都流产了，母亲几乎死于产后出血。

中华医学会生殖医学分会颁布的诊疗指南明确指出，未经正规生殖医学培训的医生不得开促排卵药，未经超声和血清性激素检查的单位禁止促排卵治疗。因此，不孕患者应在卫生行政部门批准并建立的生殖医学中心接受诱导排卵治疗。

此外，生殖医学专家应严格控制诱导排卵和胚胎移植的适应症。美国生殖医学协会规定，如果在引导同性的常规排卵过程中发现4个以上的成熟卵泡，则应终止治疗周期，并要求患者严格防止怀孕。早在2001年，中国卫生部就颁布法规，要求首次接受试管婴儿治疗的35岁以下女性一次植入两个胚胎。然而，对于35岁以上或第二次接受该技术的女性，一次只能植入3个胚胎。自2010年以来，英国一直在全面实施单胚胎移植，严格要求40岁以下的女性在任何情况下只能移植一个胚胎。一些患者可能担心限制移植胚胎的数量是否会导致妊娠率下降。事实上，随着目前试管婴儿技术的快速发展，相当数量的生殖中心的妊娠率已经达到50%，一些优秀的生殖中心达到60%~65%。研究表明，减少高水平生殖中心的胚胎移植数量不仅会导致妊娠率的显著下降，而且有助于提高活产率，降低早产和新生儿畸形的发生率。

最后，如果多胎妊娠发生了呢？中国卫生部于2003年发布了《辅助生殖技术规范》，明确要求在采用人类辅助生殖技术后必须减少多胎妊娠，以避免双胎，并严格禁止三胎以上妊娠的分娩。因此，不孕夫妇必须在人工授精和试管婴儿治疗前签署多胎妊娠减少同意书。胎儿娩出最好在妊娠6-8周进行。术前常规肌肉注射镇痛药物。在经阴道b超引导下，用细针穿刺抽吸目标妊娠囊。机械勒死或局部注射药物用于杀死多余的胚胎，保留1-2个正常胎儿。整个过程几乎没有出血，也不会引起太多疼痛。大多数病人都能忍受。目前，一些中心建议双胎妊娠患者应该接受胚胎减灭术。我们建议有早产、习惯性流产、中隔子宫、单角子宫、双子宫和宫颈机能不全病史的双胎妊娠患者应积极考虑接受早期减胎，仅保留一个胎儿有利于这些患者最终获得接近足月的健康新生儿。

总之，为了孕产妇和胎儿健康，育龄夫妇和医生需要共同努力更新观念，积极预防和减少多胎妊娠的发生。